Mardi 11 mars 2 11 /03 /Mars 22:19

Voilà qui est une bonne question… 

Dans la majorité des cas, pour la majorité des patients, je dis haut et fort : « Oui, il faut croire le patient. »
Et bien entendu, je pense à la douleur
Mais je pense aussi…
Aux plaintes fonctionnelles atypiques… Entrant difficilement dans un diagnostic « classique »…
A l’angoisse…
A la peur…
A la dépression…
Aux doléances pourtant répétées et répétées sans que malheureusement jamais elles n’aient pu être objectivées en temps et en heure par un médecin… Et qui un jour se solde par un diagnostic, avec traitement à instaurer rapidement compte tenu de la gravité de la situation, après des mois et des mois de plaintes ressenties… 

Je pense à ce moment précis à un spécialiste qui, programmant un « holter ECG  à une patiente pour faire plaisir à l’omnipraticien », holter lu avec du retard en sus, a constaté à l’époque, si ma mémoire est bonne, un rythme ventriculaire bourré d’ESV (ExtraSystoles Ventriculaires, une anomalie du rythme cardiaque) type trigéminisme et quadrigéminisme… Là, tout devenait très urgent… Après des doléances répétées et multiples de la patiente… & non prises au sérieux… Heureusement, l’issue a été des plus satisfaisantes… Patiente réorientée vers un spécialiste rythmologue, avec qui la confiance a été des plus aisées… (Enfin, il avait aussi toutes les clés en main, le nouveau doc !!)

Il y aurait à dire sur le sujet de cette note…
Le patient sait toujours mieux ce qu’il ressent que ce que peut objectiver le médecin… Il se « connaît »… Comme une maman connaît bien mieux le comportement de son/ses enfants que le médecin lui-même ; d’ailleurs il est important de noter que le comportement « habituel et connu » décrit par les parents fait référence pour la surveillance classique lors des suites de traumatismes crâniens accidentels souvent bénins, fréquents chez les bambins.
Le sujet des patients histrioniques ou hypochondriaques n’en est guère modifié ; seule l’attitude du médecin peut différer, selon les cas, selon les doléances, selon les symptômes…

Mais cet article ne devait pas se dérouler ainsi dans mon esprit… Il y aurait tant et tant à dire… Et en débattant sur ce sujet, on débat essentiellement de la relation soignant-soigné, pour laquelle il existe beaucoup de références, et au sujet de laquelle quelques blogonautes (ah, les néologismes !!) se sont penchés lors du premier carnaval des blogs médicaux (dont le résumé est disponible ici)…

Je souhaitais initialement relater un cas flagrant rencontré il y a quelques mois… Flagrant… Je ne saurais détailler davantage… Je vous laisse le soin de vous faire votre opinion sur le sujet…
Pour ma part, ça m’a faite bondir…

Stage au CAP (Centre AntiPoison) - totalement atypique mais très très intéressant au passage -
A la RTU (Réponse Téléphonique Urgente)…

11h : appel d’un gynécologue hospitalier.
A propos de Mme W., tout juste majeure, enceinte de 36 ou 37 SA (Semaines d’Aménorrhée), arrivée aux Urgences Gynécologiques de l’hôpital périphérique pour IMV (Intoxication Médicamenteuse Volontaire).
La patiente aurait ingéré le matin même une quantité non connue et a priori non négligeable du princeps contenant du paracétamol et du dextropropoxyphène.
A priori, pas de co-ingestion.
Le médecin appelle donc pour la conduite à tenir envers la maman et son bébé, et le risque pour le fœtus et sa mère. Non urgentiste de formation, c’est une situation assez atypique pour lui. 
Interrogatoire poussé pour identifier les horaires de prises, les quantités ingérées, le poids de la maman (parce qu’en toxicologie, les doses sont rapportées au poids dans la majorité des cas), la clinique actuelle (somnolence, électrocardiogramme de la maman), l’état du monitoring du bébé (observation du Rythme Cardiaque Fœtal - RCF-).
Beaucoup de questions sans réponse en réalité. A part le poids de la patiente. Et le monit’ du bébé, sans souci apparemment.

Faisons patienter le médecin pour rechercher des informations sur l’effet de ces deux produits chez le fœtus (l’effet sur la maman étant connu), avec recherche de doses toxiques disponibles ou non chez le fœtus.. Parce qu’il faut préciser que le paracétamol est un des seuls antalgiques disponibles chez la femme enceinte (pr ne pas dire le seul…), alors que le dextropropoxyphène, même non contre-indiqué par le site du CRAT (à insérer aux favoris, ça aide bien en cas de doute !!) (Centre de Référence des Agents Tératogènes), n’est pas anodin chez le fœtus et la maman en cas de doses suprathérapeutiques.
Pas de dose toxique fœtale retrouvée dans la littérature, pas de ½ vie d’élimination fœtale disponible non plus… Alors principe de précaution. 
Conseils de réaliser une paracétamolémie maternelle, à renouveler 4h plus tard, surveillance du RCF du bébé par des monit’ itératifs. Nous rappeler avec les deux résultats de paracétamolémie, afin que nous calculions la ½ vie d’élimination, les informations en masse semblant dépasser à ce moment là l’interlocuteur. La mise en route d’un éventuel protocole par l’antidote pouvant être différé de qqs heures. Au passage, nous lui faxons ce protocole (disponible par ailleurs sur le Vidal, pour partie « erroné » pour une partie des dosages), afin qu’en cas de besoin, il n’ait pas à étudier la conduite à tenir dans l’urgence…
Restons disponibles pour toute information complémentaire..

16h30/17h : aucune nouvelle…
Nous rappelons notre interlocuteur..
A priori, le message de potentielle gravité n’est pas passé… 2ème paracétamolémie non réalisée.. Demandons à ce qu’elle soit piquée, la première étant suffisamment élevée pr être inquiétante…
Nous rappelons 30 min plus tard.
Mauvaise ½ vie, bien supérieure à 4h, les prélèvements étant d’autant pluss séparés de plus de 6h..
Consigne d’initier l’antidote en IV (Intra Veineuse)… Inocuité de l’antidote pendant la grossesse. Restons tjrs disponible si besoin.

(Vous devez vous demander quel est le rapport entre le titre et ce cas… Ca vient !)

J1 à H30 de la prise : l’externe alors présent rappelle le service pr avoir des nouvelles de la patiente (comme pour chaque cas pouvant avoir des conséquences à plus ou moins court/long terme)..
Elle raccroche et me transmet l’information et là…
Pfiouche..
Antidote non initié, malgré la mauvaise ½ vie.. Elle a malgré tout signalé d’elle-même à l’infirmière qu’elle a eu au téléphone l’importance de réaliser un bilan hépatique à H48..
Mais…Mais pourquoi donc l’antidote n’a pas été administré, nom de nom… 
Mode détective ON..
La réponse a paru des plus simples à notre gynécologue que nous avons eu bien du mal à contacter.

Attention, ouvrez grand vos yeux..
L’équipe des gynécologues a organisé un staff à H24 (soit 12h après l’indication posée…) à propos de l’initiation ou non de l’antidote.. Hum, no comment..
Ils ont finalement conclu qu’elle n’était pas nécessaire.
Raison : la patiente leur a affirmé ne rien avoir ingéré… Rien du tout.. Non, non.. 

Nous étions heureusement bien assis…
Mais complètement sans voix…
Et les résultats toxicologiques positifs de la patiente jurant ne rien avoir absorbé… ??
Apparemment pas un critère suffisant…

Les contrôles du bilan hépatique exigés à défaut par nos soins à H48 & H72 se sont révélés normaux… 
Pas de commentaire sur la décision médicale hospitalière.
Autant dire que la patiente a eu (un peu) de chance…
 
Alors… Restons vigilants sur le discours de nos patients…


En dehors de cela…
Une IMV à 36 SA chez une jeune adulte de 18 ans… Ca fait réflechir…

Par Ptysie - Publié dans : Vu en consultation - Ecrire un commentaire - Voir les 2 commentaires
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